Поговорим про ключевые моменты в коагулограмме. В ходе подготовки к нашему недавнему вебинару по тромбозам мы попытались сформулировать основные аспекты, на которые надо обращать внимание в коагулограмме. Вообще как метод скрининга - этот анализ не очень информативен. В подавляющем большинстве случаев результаты будут нормальными. Тем не менее в клинических рекомендациях “Нормальная беременность” он есть, а значит брать мы его будем. Как же его интерпретировать?

1. ФИБРИНОГЕН (Ф) - один из плазменных факторов коагуляции, которые циркулируют в плазме. При активации фибриноген трансформируется в фибрин, а он, в свою очередь, превращает жидкую кровь в желеобразную субстанцию, примерно так происходит стабилизация тромба. Во время беременности синтез фибриногена (как и многих других факторов свёртывания крови) в печени увеличивается, поэтому его концентрация в крови у беременных выше по сравнению с небеременными. При нормальной беременности уровень Ф может достигать 7 г/л и это вовсе не признак патологической гиперкоагуляции. К тому же, фибриноген, по совместительству, ещё и маркер воспаления! Так что при повышении фибриногена, в первую очередь, надо искать источник воспаления, а не тромбы. Низкомолекулярные гепарины тут не помогут!

2. АЧТВ демонстрирует «работу» плазменных фактор свёртывания (ФС). АЧТВ измеряется в секундах, чем их меньше, тем быстрее сворачивается кровь. Во время беременности концентрация ФС увеличивается аж до 200 раз!!! Поэтому не стоит удивляться, что АЧТВ уменьшается по мере увеличения срока. И укорочение этого времени при беременности, как правило, не требует каких-либо вмешательств, а вот если АЧТВ более 40 секунд, срочно на дообследование! Возможно, вы имеете дело с дефицитом ФС (то есть, повышен риск кровотечения) или даже с АФС!

3.Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов) характерна для беременных. Снижение их количества до 90 можно расценить, как норму беременных, а все, что ниже, требует немедленного дообследования и консультации гематолога! Иногда тромбоцитопения связана с особенностями оценки уровня тромбоцитов в лаборатории, это тоже надо учитывать.

4.Тромбоцитоз точно не характерен для беременных! Тромбоциты выше 400? Ищем причину. Их может быть много, но начните с исключения обезвоживания и анемии))

5. D-димер - продукт распада фибрина, показатель, который отражает активность фибринолиза, то есть процесс «рассасывания» тромба (не вечно же ему существовать). Во время беременности фибринолиз «снижен» внутри тромба (организм пытается продлить жизнь образовавшемуся тромбу, чтобы не было кровотечения после родов), но на поверхности, в просвете сосуда фибринолиз, наоборот, более активен! В связи с чем Д-димер всегда повышен у беременных и это повышение коррелирует со сроком гестации. Так что по уровню Д-димера никогда не назначаются НМГ. Кстати, нет смысла вообще рутинно сдавать Д-димер во время беременности! В стандартную коагулограмму он не входит. В рутинном определении РФМК тоже нет никакого смысла...

6. ПВ (протромбиновое время) - показатель схожий с АЧТВ, измеряется оно тоже в секундах и отражает внешний путь свертывания крови. Чем короче ПВ, тем быстрее сворачивается кровь! Надо ли говорить, что во время беременности ПВ укорачивается в норме? Кстати, именно ПВ и АЧТВ наиболее часто оценивают наши зарубежные коллеги, когда хотят посмотреть параметры коагулограммы. К протромбиновым тестам, помимо ПВ, так же относятся ПТИ, МНО, протромбин по Квинку. Дефицит протромбина (протромбин по Квинку менее 70%) требует немедленного дообследования!
7. Ни один показатель коагулограммы сам по себе или в совокупности не даёт понимания о необходимости назначения НМГ! Это надо запомнить! Просто запомнить! Хотите понять нужны ли НМГ - считайте баллы риска ВТЭО!
8. При применении НМГ не нужно контролировать коагулограмму! Тем более не нужно контролировать отдельные параметры, например, D-димер. Увеличение D-димера на фоне применения НМГ - не повод для увеличения дозы НМГ.
9. При беременности организм готовится к быстрой остановке кровотечения, которое случится в родах, этим объясняется высокая тромбогенность беременных. В то же время, существуют механизмы защиты от чрезмерного тромбообразования, формируется новый баланс. Не стоит думать, что коагулограмма (или другие анализы) способны в полной мере отражать работу такой сложной системы, как система гемостаза с ее многоуровневой саморегуляцией. Посмотреть как меняется время образования сгустка крови в пробирке при добавлении активатора свёртывания крови (то, что мы и делаем при проведении анализа), конечно, интересно, но это далеко не тоже самое, что происходит в сосудах живого человека!
10. Изменения в коагулограмма могут быть маркёрами различного неблагополучия в организме, а не только отражать риски образования тромба. Перед назначение НМГ стоит разобраться в причинах!

А вы на какой параметр коагулограммы больше обращаете внимание? Есть свой любимчик?

Автор Джохадзе Лела